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    知情同意是否已流于形式?

    2019-01-28 17:06:56 来源:健康报
      历经30多年的发展,知情同意原则在临床实践中还面临着哪些障碍,医患双方对知情同意有着怎样的认知?为了对这些问题有一个全面、清晰的了解,广州医科大学卫生管理学院陈化教授团队从医患对比的视角对知情同意进行了为期一年的调查研究,对其背后的原因进行了全面理性的剖析,并就“强化知情同意实践的对策”提出了建设性意见。——编者

      自20世纪80年代至今,知情同意在我国经历了从简单同意到知情同意的变迁,在告知义务方面则经历了从“弱告知”?#20581;?#24378;告知”的发展。从《医疗机构管理条例》《医患纠纷处理与预防条例》,?#20581;?#25191;业医师法》《侵权责任法》等,知情同意在部门规章、卫生法规中的制度建设日趋完善。然而,医生与患者作为临床实践的参与主体,基于各自身份角色、知识水?#20581;?#20449;息能力等方面的差异,对于知情同意的认知也存在不同。为此,我们通过对北京、太原、广州等地医务人员与患者的问卷调查,从医患对比视角对知情同意进行了实证研究。



      在告知内容上, 医务人员依然停留在“家长主义”的传统思维中,即主要告知疾病及诊疗,而未真正树立“全面告知”的理念

      经过近40年改革开放的洗礼、社会发展和权利启蒙,社会对于患者权利有了理性认识,但是医患双方依然存在显著差异。调查中,48.2%的患者了解知情同意,19.6%的?#24247;?#24739;者的权利主体性,39.6%认为知情同意的目的是尊重患者的权利。相比较而言,医务人员对于知情同意的认知度比较高,对于其目的也有比较全面的认识。多数医务人员已经形成了较强的患者权利观念,但基于患者权利意?#38431;?#26435;利能力的不足,对于患者自主决策并不完全认同。

      就知情同意的临床实践情况看,在中国语境下呈现出注重以家庭模式为主的多元化特质。知情同意是告知与同意的复合体,在实践中分解为两个过程。对于病情的告知,多数患者倾向于患者独享模式或患者与家属任选模式,但家属依然是告知的不可或缺的对象;对于诊疗护理、医疗差错相关信息,多数患者要求告知。在同意方面,家属成为同意的主体,只有1/3的病人倾向于自己同意。此外,告知与同意分离的情况依然存在。

      从临床医生视角看,不论是一般情况,抑或特殊情况,“患者与家属?#32972;?#20026;医务人员告知的首要选择。在告知内容上, 医务人员依然停留在“家长主义”的传统思维中,即主要告知疾病及诊疗,而未真正树立“全面告知”的理念。在临床实践中,单独由患者签字的情况是少数。这说明:其一,知情同意权的患者“独享模式”在实践中并未广泛开展,与患者的自主权要求具有差距;其二,从知情到同意,甚至到医疗决策,家庭对于医务人员的影响不?#26174;?#21152;。

      知情同意在我国实践中,存在认识不到位、流于形式等问题

      从理论上说,知情同意的主体是患者个体,但是基于我国家文化传统,以及家庭对患者经济支持、医患纠纷?#35748;?#23454;考量,现阶段,知情同意在我国的实践异于西方的个体主义模式,也不同于传统的家庭主义模式,而是一种介于二者之间、以个人为主与家庭支持的模式。就我国目前的知情同意实践情况而言,依然存在诸多不足。

      1.医患双方对于知情同意均认识不到位

      知情同意颠覆并解构了传统医疗模式中医生的单一主体性,凸显了患者在医疗实践中的自主性。在知情同意过程中,医生与患者均以主体性身份参与医疗关系,医患间的统一性构成了知情同意的主体间性。?#26377;?#24687;告知到理性决策整个过程,彰显了医患双方平等性。但是在我国当下的医疗实践中,医患关系呈现为一?#25191;?#32479;与现代的断裂特征——权威主义,它既非传统的家长主义模式,亦非现代意义上的民主平等模式。

      同时,医患双方对于知情同意均存在认识不到位的问题。调查显示,患者对于知情权的认知度?#36824;唬?#19981;了解甚至没有听说过的超过半数(占51.8%),认为知情同意是为了“保护医患双方”的比例达36.0%;医生对于替代医疗的告知,以及拒绝接受医疗的风险与受益(52.2%)的告知,?#30142;还?#20805;分。

      2.权利主体变为家庭主义

      我国传统的医患关系并非医生与孤立的病人的直接关系,更多情况下是医生与作为整体的患者家庭之间的关系。在这种语境下,知情同意实践更多的是表现为家庭主义范式,即家庭作为知情的主体做出临床决策,并由家属代表在知情同意书签字授权。从?#25345;?#31243;度上而言,这种模式遮蔽了患者作为知情同意主体的角色。通常情况下,医生首先要告知患者家属相关病情,患者的临床决策大多由他的家庭来承担。调查发现,在履行知情同意方面家属签字的比例达到20.8%,多于个人的15.5%。

      3.知情同意流于形式主义

      知情同意是对患者自主权、人格与自由的尊重。但在中国语境中,一些医院知情同意的实践走向了形式主义,片面追求程序上的合法性,甚至遗忘了医疗行为的?#21344;?#20215;值。在告知方面,简化方式,告知不充分,甚至放弃告知义务,忽视了患者对信息的理解;在同意方面,简化为患者或家属的“是”与“否”的表态与签字。?#31185;?#21407;因,一方面,是由于社会公众包括医患双方对知情同意的认知与接纳并不全面;另一方面,是由社会转型期医患关?#21040;?#24352;、信任缺失所致。

      提升知情同意,需医患双方共同努力、达成共识

      知情同意在我国的制度建构已基?#23601;?#25104;,医学模式正发生深刻的变化,“以病人中心”的理念深入人心。社会现代性的发展与社会流动分化的加速,推动个体从其原有的家庭框架中抽离出来,患者权利意识逐?#35282;?#21270;,个体参与医疗决策的意愿日益强烈。这些?#32426;?#21160;着知情同意在我国更好地实践。与此同时,提升知情同意也需要医患双方共同努力、达成共识。

      第一,医方履行告知说明义务,提高沟通能力。沟通能力是医务人员的重要技能。对于影响患者知情同意权的障碍与出路的调查表明,42.7%的医者选择“医务人员沟通能力不足?#20445;?4.5%认为需要提高“沟通能力”。面对患者知情不同意的情况,医务人员更应加强沟通。调查证实,有34.0%的患者经和医生沟通后会按照医生的意见办, 这为医生和患者的沟通交流发挥作用留下了空间。为此,医务人员需要加强医患沟通技能的系统性学习,增强沟通意识,提高沟通技能。

      第二,提升患者的决策能力,提高患者医疗决策的参与度。有效同意离不开患者的积极参与,而患者的决策能力是他们参与临床决策的必要条件。所谓决策能力是指患者根据医务人员告知的“实质性信息?#20445;?#25353;照自己的真实意愿理性做出临床选择的能力。其中,对于风险的理解能力是决策能力的核心要素。《贝尔蒙报告》明确阐述了知情同意中理解的重要性:“信息传达方式以及在什么情况下传达信息与信息本身同样重要。” 只有达到了实质性理解,患者才能更多地参与到临床决策中,做出的同意才是有效的。

      第三,合理界定家庭在临床决策中的定位,通过伦理咨询解决决策中的冲突。在我国的文化中,家庭在医疗与社会生活中发挥着不可忽视的作用。知情同意是现代性的产物,在现代性的社会语境下,家庭模式也必须作出相应的范式转换。我们不反对家庭在医疗决策中发挥作用,但是家庭参与不能剥夺患者的权利,而是要帮助医务人员更好地实现患者的利益诉求。现实中,不排除家庭决策与患者的利益会发生冲突,这时可通过临床伦理咨询解决。

      第?#27169;?#23436;善知情同意制度建设,推进医疗共同决策。知情同意制度在我国历经30多年的发展已取得很大进步,然而有时不免流变为形式主义与医疗家长主义。

      事实上,知情同意不仅是伦理范畴,其践行更需要法律制度支撑。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件?#35270;?#27861;律若干问题的解释》(2017)与《医疗纠?#33258;?#38450;与处理条例》(2018)进一步明确了知情同意的具体形式以及例外情况,这有助于推动知情同意的临床实践。此外,还应推进医疗共同决策,这有助于医患信息交流,分享彼?#24605;?#20540;与平等对话,从而为知情同意的落实营造有利的沟通模式。

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