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    那些被记录在诗词里的临床?#36866;?

    2019-03-11 18:57:08 来源:健康报

      在日前举办的“第一届医学与文学高峰论坛”上,北京协和医院内分泌科副主任医师李乃适应邀做了题为“叙事医学视角下的诗词创作初?#20581;?#30340;主题演讲。这位医生诗人讲述的诗词背后的临床?#36866;?#32473;大家留下了深刻的印象。——编者



      作为医生,行医过程中,?#39029;?#24120;有自己的一些体会和感悟,也会将自己的感悟写成诗词与大家分享。

      中学时候,我曾读过清代大词人纳兰性德的一首词:

      蝶恋花

      辛苦最怜天上月,

      一昔如环,昔昔都成玦。

      若似月轮终皎洁,不辞冰雪为卿热。

      无那尘缘容易绝,

      燕子依然,软踏帘钩说。

      唱罢秋坟愁未歇,春丛认取双栖蝶。

      当时我便被其中真挚的感情吸引,此后也一直?#19981;?#36825;类“性灵派”风格的作品。但?#20219;业?#20102;医生之后再看这首词,突然感悟到,从医学角度看,这其实是一个难产造成的病人死亡,为这个家庭留下了长期阴影。另一方面,对词人本身来说,这是一个情绪多年处于抑郁而没有得到舒缓的状态。

      我大约从2006年开始自己填词。那时,我?#24202;?#21382;已经非常熟练,跟病人的交流也越来越从容、越来越深入。但同时也发现有些情况通过病历?#20174;?#19981;出来,汇报时也很?#23547;?#32454;节讲清楚。所以,有一次,我在内分泌科大查房的时候随手填了一首词:

      临江仙

      忆昔娉婷初嫁日,冰肌玉骨纤腰,

      一颦一笑俱妖娆,

      浓妆飞燕媚,淡抹素娥娇。

      造化弄人巾帼貌,无端遍体多毛,

      虬髯虎背似粗豪,

      沉疴何日去,诊治看今朝!

      这首词写的是一个女性患了分泌雄激素肿瘤,但是?#20063;?#21040;肿瘤的位置。病人的变化非常明显,浑身上下都向?#34892;?#26041;向发展。与她交流得很深入?#38498;螅?#25105;有感而发填了这首词,也非常希望帮她解决问题。?#19994;?#26102;的判断是,患者身上一定有肿瘤,而?#39029;?#22312;卵?#30149;?#25105;在大查房时把这首词讲出来之后,很多人?#24049;?#21463;感染。妇科大夫剖腹探查后切除了卵巢肿瘤。患者问题解决了,半年后容貌基本就变回去了。

      通过一首词,医生们便都能够理解这个病人处于什么样的状态。?#23548;?#19978;,医生更好地了解这些情况后,也更有利于病人的诊治。当然,最后这两句?#25925;?#24180;少气盛了。

      渔家傲

      消?#36866;?#24180;身欲暮,沉疴渐入膏肓主。

      妙手回春胰岛素?

      糖降甫,难禁瘙痒终投箸。

      脱敏巧成心若舞,风云?#21916;?#30693;难助。

      敢问脂肪仙逝处?

      情如故,知其不可穷寻路。

      这首词写的是一位患糖尿病的病人,用了胰岛素后,血糖降下来了,但没想到一个月?#38498;?#27880;射点瘙痒,瘙痒最后到了只能放弃治疗的程?#21462;?#21448;耗了两年?#38498;螅?#22240;为血糖太高了,出现若干问题,终于吃不消了,所?#32536;?#25105;这里来求助于脱敏治疗。

      他胰岛素过敏,临床症状表现非常奇怪,和一般经典的过敏症?#24202;?#19968;样,所以我跟他说只能尝试一下,而尝试的方案是所有文献里没有报道过的,只是我?#19995;?#29702;去猜想的,没想到居然成功了!?#19994;?#26102;非常高兴,但是这个病人出院4个月后回来找我,我一看就傻眼了,因为他把?#36335;?#19968;撩,肚皮上左右两个大坑露了出来,注射胰岛素的部位出现了?#29616;?#30340;脂肪萎缩。

      脂肪到哪里去了呢?我不知道怎么办,不知道什么办法能?#34892;?#35299;决他的问题,文献报道?#34892;?#30340;办法都被其他文献否定。?#19994;?#26102;很郁闷,但是又不得不处理,所以?#32531;?#30828;着头皮换了一个胰岛素的剂型。这个病人非常?#20197;耍?#25442;了之后,后来这两片脂肪萎缩的地方全部长了回来,最后长得从外观上彻底?#24202;?#20986;来了。这也是非常好的一个结局。

      南乡子

      终日苦彷徨,

      竭?#24773;?#31934;降血糖。

      受命倾危胰岛素,悲凉……

      奇痒风团罄验?#20581;?br />
      无奈黯容光,

      数载奔波兀自伤。

      惴?#38750;?#23581;脱敏策,惶惶

      病去如烟祸迹藏……

      这首词写的是另外一个胰岛素过敏的病人。她也是一个长期血糖控制不好的病人。这个病人几乎跑遍了北京的各大医院,最后有个医生拿着我发表的论文对她说,你看,其他地方都别去了,就到协和医院找李乃适。当时,恰巧?#39029;?#22269;了,?#20219;?#20174;国外回来,病人想尽办法?#19994;?#20102;我,?#21307;?#22905;收进了病房。

      她的表现非常奇?#20800;?#30151;状出现在注射胰岛素96小时之后。我硬着头皮给她设计了一个胰岛素脱敏的新方案,很神奇的是:病人打胰岛素?#29615;?#24212;了。但这并不令人?#21028;模?#22240;为这个方法?#28909;?#33021;莫名其妙地好,也可能莫名其妙地坏。最近她又来找我了,还有遗留问题。?#28304;耍一?#22312;努力摸?#39663;?#24590;?#21019;?#29702;。

      七律

      百年奇病百年谋,定位比肩定性愁。

      生物分析辟天地,超微测量主沉浮。

      断层灌注微瘤见,小肽示踪罪首囚。

      今日?#25945;?#30913;共振,青山碧水泛扁舟。

      这是当时我们诊?#25105;?#23707;素瘤病人的时候,写的一首律诗。我对胰岛素瘤这个病特别有感触。第一例胰岛素瘤是经我们科?#35789;?#20154;刘士豪教授诊治的。我上学时内分泌大查房通常讨论诊断两种病特别多,一个是库欣综合征里面异位ACTH综合征这种类型的定位诊?#24076;?#37096;分病人真没什?#26149;?#21150;法;另外一个就是胰岛素瘤的定位诊?#24076;?#25105;知道它是胰岛素瘤,但是我?#20063;?#30528;瘤?#21360;?br />
      胰岛素瘤的研究进展得非常快。我们医院在差不多2002年、2003年的时候,?#27966;?#31185;用灌注CT的办法研究胰岛素瘤的?#19978;瘢?#20043;前别人都是拿它研究颅内病变。我们的?#27966;?#31185;大夫研究发现,用灌注CT的方法几乎可以将所有的胰岛素瘤都?#39029;?#26469;,这样胰岛素瘤的定位诊断就非常容易了。但是,当时我管病房的时候碰到了一例胰岛素瘤,用灌注CT和同位素显像的技术?#24049;苣寻?#20998;之百敲定胰岛素瘤的位置。

      于是我有感而发写就了这首律诗。首联“百年奇病百年谋”,说的是第一例胰岛素瘤1924年才被提出来,此后无数医生在殚精竭虑地研究怎么样诊?#25105;?#23707;素瘤。第二联“生物分析辟天地”是指刘士豪教授用生物分析的方法确定胰岛素瘤的诊?#24076;?#36229;微测量”是指胰岛素的?#27966;?#20813;疫测定法的建立。这是1960年的事,从此它就是最主要的一个定性诊断手法了。但是定位诊断?#25925;?#24456;困难,到灌注CT就是诗里的“断层灌注”,可以?#19994;?#24456;小的瘤,而“小肽示踪”指的是新型的同位素?#19978;?#25216;术,也能?#19994;?#24456;难找的瘤。近两年我们又有了高清的磁共振技术,就更上一层楼了。我们这例病人,最后就是磁共振?#19978;褚院螅?#32508;合判断敲定了胰岛素瘤的位置,最后手术顺利解决了问题。

      蝶恋花

      何物效颦胰岛素?

      一意孤行,憾失邯郸?#20581;?br />
      怎奈降糖无限处,巨瘤小?#21335;?#36855;雾。

      圣手银刀游脏腑,

      七级浮屠,旦夕高如许!

      力遏糖魔归地府,丁男终得为人?#28014;?br />
      这首词写的也是一个肿瘤病人。病人虽然是?#33073;?#31958;,但他所患的肿瘤不是分泌胰岛素的肿瘤,因为他血糖低得一塌糊涂的时候,胰岛素也低?#35762;?#33021;测出的程?#21462;?#20182;身体一定是分泌了类似胰岛素的激素在降血糖,常规检测?#29615;?#35777;明。所以我说“何物效颦胰岛素”。最后做CT?#19994;?#32959;瘤,是一个又大又麻烦的肿瘤。

      这个肿瘤归谁切?外科大夫一看这?#21019;?#30340;肿瘤,到处都挨着血管,手术风险很大。而这个病人是?#34892;裕?#20182;的太太当时已经?#21507;?个月,所以他很纠结。他觉得这个病治不了了,说干脆不治了,回去?#20040;?#33021;看?#21028;?#23401;出生。要是我治了,万一这一刀出了问题,连孩子一面?#25216;?#19981;着。全家人天天在病房里很悲伤,我看?#21028;?#37324;很是难受,全科的大夫们也?#24049;?#21516;情。最后我的上级查房教授动用了私人?#21493;擔?#30452;接请外科一位教授说,你看看你能不能来动这个手术,手术对这个病人太重要了。

      这个治疗的结果比?#26174;猜?#25163;术做得非常顺利,非常干净,虽然是个恶性肿瘤,但是手术?#38498;蟮脱?#31958;问题彻底解决了,之后1年多?#27982;环?#36807;,他的小孩也顺利出生,健康成长。

      临江仙

      ?#32915;细?#27431;成永诀,严师驾鹤西翔。

      归来唯有泪千行。

      黯然临忌日,新月?#25104;?#20260;。

      教诲谆谆犹在耳,徒悲碧落茫茫。

      梦中喜听语铿锵。

      白衣归讲殿,挥洒又查房。

      最后我以一首词来结尾,纪念我的导师——北京协和医院内分泌科著名教授史轶蘩院士。(本报记者穆?#25509;?#26681;据李乃适医生演讲的录音整理。已经讲者本人审阅。)

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